השימוש ברדיולוגיה לתיכנון ולהערכה של שתלים דנטליים

מבוא
שתלים דנטליים הינם התקנים העשויים מחומרים ביוקומפטביליים, כמו טיטניום, המשמשים לשיקום הצורה, הפונקציה והאסתטיקה של המשנן. השתלים הדנטליים נכנסו לשימוש נרחב ברפואת השיניים המודרנית כמכשיר עזר בהחלפה ובהוספה של שיניים חסרות ומהווים, במקרים מסוימים, אלטרנטיבה לשיקומים הקלאסיים באמצעות תותבות חלקיות, קבועות או נשלפות ותחליף לתותבות שלמות.

לפני תיכנון והחלטה על שימוש בשתלים יש לבדוק את המתרפא ולבצע בדיקה קלינית מעמיקה. יש לקחת בחשבון את גיל המתרפא, את מצב בריאותו הכללית, מידת התאמתו מבחינה סיסטמית לביצוע השתלות, ואת המוטיבציות שלו והסיבות בגללן הוא רוצה את הטיפול. לאחר מכן יש לבדוק את מצבן ועמדתן של השיניים שנשארו בלסת, כולל האוקלוזיה (במידה ויש שיניים), המצב הפריודונטלי של המתרפא ורמת ההיגיינה האורלית שלו ואת מצבן של הרקמות הרכות באזורים מחוסרי השיניים.

לאחר מכן יש לבצע את הבדיקה הרנטגנית המקיפה של האזורים בלסתות המועמדות ל"קבלת" השתלים. מטרות הבדיקה הרנטגנית בשלב זה הן: שלילת נוכחות נגעים פריאפיקליים ופריודונטליים, היכולים להוות גורמים מכשילים ולהשפיע לרעה על קליטת השתל, שלילת נוכחות נגעים פתולוגיים בעצם כמו שאריות שורשים, ציסטות, גידולים ומחלות עצם היכולים להשפיע על ההחלטה לבצע שתל. לאחר שנשללו כל הגורמים שהוזכרו יש לבצע בדיקות רנטגיות הבודקות את התאמת העצם מבחינה פיזיקלית (כלומר, מבחינת כמות העצם, ואיכותה והקירבה לגופים אנטומיים "רגישים" שונים באזור בו רוצים להחדיר את השתל הדנטלי). לרשות הקלינאי עומד מגוון של בדיקות רנטגניות ועליו לבצען בהתאם לשאלה הנשאלת ולשלב הטיפולי.

הרדיולוגיה, כאמצעי העזר העיקרי והיחידי שאינו חודרני, משמשת את הקלינאי לצורך:

א. תיכנון הטיפול בצורה נכונה.

ב. הערכה נכונה את איכות קליטת השתל ויצירת "האוסטאואינטגרציה" לפני ביצוע השיקום הסופי.

ג. הערכת ובדיקת הצלחת השיקום.

כדי להגיע להדמייה אמינה, יש להשתמש לצורך האיבחון והאינטרפרטציה בתצלומי הרנטגן המתאימים לכל מטרה.

הבדיקות הרנטגניות בהן משתמש הרופא בשלבי התיכנון והטיפול כוללות צילומים אינטראורליים, צילומים פנורמיים, טומוגרפיה multidirectional ו-CT. כל אחד מאמצעי ההדמיה הנ"ל מספק לקלינאי מידע אבחנתי בשלבים שונים ולצרכים שונים של התכנון, המעקב והביקורת של השתל הדנטלי והרקמות התומכות אותו.

מטרת המאמר הנוכחי הינה לסקור את השיטות הרנטגניות השונות המשמשות לתכנון, ביצוע ומעקב אחר שתלים דנטליים ולהביא לידיעת הקלינאים את השיטות האופטימליות המומלצות, ולעתים מחויבות המציאות, בכל שלב של הטיפול.

שימוש ברנטגן בשלב תיכנון הטיפול
עד היום מהווה הבדיקה הרנטגנית מכשיר עזר לא חודרני יחיד לבדיקת העצם והתאמתה לדרישות לביצוע שתלים דנטליים.

לצורך הערכת העצם בלסתות באופן כללי, ולצורך בדיקת האתר הספציפי בו רוצים להכניס את השתל, חייב הקלינאי להשתמש בבדיקה הרנטגנית המתאימה למטרה. הבדיקה כוללת בירור מצב העצם, איכותה, כמותה וצורתה באתר בו מתוכנן השתל. חשובים במיוחד – ממדי העצם במישור הבוקו לינגואלי והמזיודיסטלי, צורת הרכס, עובי העצם הקורטיקלית, רציפותה, איכות העצם הספוגית, וקירבת הגופים האנטומיים בעלי החשיבות.

בעיות העלולות להתגלות בתצלומי הרנטגן, באזור בו מתוכנן שתל הן: שיניים כלואות, שאריות שורשים, דלקות בעצם כמו osteomyelitis, ציסטות, גידולים ומחלות שונות העלולות לפגוע בעצם. בכל הנ"ל יש לטפל לפני החדרת השתל.

לצורך בדיקה מדוקדקת של איכות העצם, צורת הרכס, ממדי הרכס וגופים אנטומיים בעלי חשיבות, מספיקים צילומים פריאפיקליים ופנורמיים. מאחר שמקדמי ההגדלה והעיוות של צילומים אלה אינם קבועים, ואינם ניתנים לחישוב מדויק, מומלץ לבצע צילומים טומוגרפיים רוחביים (cross sections) קונבנציונליים, או reformed CT לצורך תכנון ולפני ביצוע שתלים דנטליים.

הבדיקות הרנטגניות השונות וייעודן

תצלום פריאפיקלי

משמש לצורך אבחנה והערכה של האזור בו אנו רוצים להחדיר את השתל והאזורים הסמוכים אליו. ניתן לקבל מידע חשוב על תהליכים פתולוגיים שונים, נוכחות גופים זרים, שיניים כלואות וכדו'. המגבלה העיקרית של התצלום הפריאפיקלי היא שהמידע המתקבל מוגבל למישור המזיודיסטלי ולא נותן בצורה מדויקת ואמינה מידע במישור הבוקו-לינגואלי. כן ישנה הגדלה לא קבועה גם במישור הוורטיקלי. מקרים בהם יש עצם דקה מאוד וגבוהה רק בצד אחד של הרכס, עשויים לתת תמונה של רכס גבוה שאינו קיים במציאות, לצורך החדרת שתל כלשהו.

תצלום פנורמי

שימושו העיקרי המקובל כיום הוא באבחנה של מצב הלסתות וגילוי מצבים פתולוגיים שונים בהן. בתצלום הפנורמי ניתן להדגים בקלות רבה יותר מאשר בתצלום הפריאפיקלי את גבולות הגופים האנטומיים החשובים לצורך תכנון שתלים (תעלה מנדיבולרית, מנטל פורמן, חלל האף, רצפת הסינוס וכדו') והוא מדגים שטחים ואזורים שלא ניתן לראותם בתצלומים פריאפיקליים. אך יש להדגיש, שבדומה לתצלום הפריאפיקלי, התצלום הפנורמי נותן מידע במישור המזיו-בוקלי בלבד ולא ניתן לקבוע בוודאות מיקום גופים או נקודות במישור הבוקולי-לינגואלי. לדוגמה, לא ניתן לקבוע אם התעלה ממוקמת בצד בוקלי, לינגואלי או במרכז הלסת, לא ניתן לקבוע כמות עצם הנמצאת בוקלית או לינגואלית לסינוס, לא ניתן לבדוק את עובי הרכס וכדו'. יתרה מכך, מקדמי ההגדלה של מכשירים פנורמיים שונים, ושל אזורים שונים באותו תצלום ו/או בתצלומים חוזרים של אותו מתרפא, משתנים ואינם אחידים. בגלל שונות זו רצוי שלא לבצע מדידות והערכה של מקום השתל ושל אורכו על סמך צילום פנורמי, ללא ידיעת מקדם ההגדלה. גם אם נשתמש בכדורי סימון לצורך חישובי העיוות, עלולה להיות טעות בחישוב העיוות, הנובעת ממיקום הכדורים שלא במישור מרכז הרכס, ובשל הגדלה שונה באזורים השונים המצולמים.

Cross Sectional Tomography טומוגרפיה קונבנציונלית ו-CT

קביעת גובה העצם, רוחבה, הצורה המורפולוגית של הרכס ומיקומם המדויק של מבנים אנטומיים חשובים, יכולה וצריכה להתבצע בצורה הטובה, היעילה והמדויקת ביותר בעזרת טומוגרפיה קונבנציונלית (multi directional tomography) !! או טומוגרפיה ממוחשבת (CT). בעת בחירת השיטה המועדפת לבדיקת המתרפא, יש לקחת בחשבון את כמויות הקרינה להן חשוף המתרפא והאיברים הרגישים לקרינה כמו בלוטת התריס, מוח העצם ובלוטות הרוק. בעבודות השוואתיות שבוצעו, נמצא שכמויות הקרינה להן נחשף המתרפא בשעת ביצוע reformatted CT לצורך תכנון שתלים, עולים בסדרי גודל עד פי 2000 מכמויות הקרינה להן חשופים אותם אזורים בשעת ביצוע טומוגרפיה קונבנציונלית (ליניארית, ספירלית או היפוציקלואידלית) של אתר בודד. אי לכך בשעת התכנון של שתלים באזורים בודדים של עד 10 שתלים בלסת, מומלץ היום, בספרות הרדיולוגית, לבצע טומוגרפיה קונבנציונלית. את בדיקות ה-CT מומלץ לבצע רק במקרים בהם לא ניתן לקבל את המידע הדרוש בטומוגרפיה קונבנציונלית, או במקרים בהם מטרתנו לבדוק מספר גדול יותר של אתרים בלסת הנבדקת.

נוכחות גופים מתכתיים כמו סמנים מתכתיים, גשרים, כתרים ומבנים מתכתיים עלולה להפריע לבדיקת ה-CT ולפגוע באיכות התמונה ובאמינות תוצאותיה.

טומוגרפיה קונבנציונלית –

Multidirectional (Cross) Tomography

הצילומים הטומוגרפיים מתבצעים במכשירי צילום שונים בהם סרט הצילום ומקור הקרינה נעים סביב האזור המצולם, כך שמתקבל חתך במישור הבוקו לינגואלי של האזור הנבדק. ככל שתנועת המכשיר מורכבת יותר, חדות התמונה של האזור המצולם גדולה יותר. מקדם ההגדלה של המכשיר קבוע וצריך להימסר לקלינאי על ידי המצלם. לגבי כל יצרן ניתן לסמוך על ההגדלה ולחשבה בביטחון מוחלט ובצורה אמינה ומדויקת. ההגדלה במכשירים אלה קבועה גם במישור האנכי וגם במישור האופקי, וברוב המקרים מצרף היצרן סרגל מכויל לצורך ביצוע המדידות. בטומוגרפיה קונבנציונלית ניתן לצלם גם מתרפאים שיש להם שיחזורים מתכתיים ואין צורך להסירם לפני ביצוע הבדיקה. כרכוב (stent) מאקריל עם סמנים מתכתיים או תותבת הנמצאת בפה בשעת ביצוע הצילום, יכולים לעזור ולשמש כסמן של האזור המצולם. רצוי להשתמש בסמנים רדיו אופקיים המוכנסים לתוך הכרכוב או מודבקים לתותבת, כדי לעזור בקביעת המיקום המדויק של החתך הנראה בתצלום. התצלום המתקבל משמש למדידת מרחקים מגופים אנטומיים חשובים, קביעת אורך השתל, מדידת רוחב הרכס והלסת, הצורה המורפולוגית של הרכס, ומאפשר גם להחליט על הזווית האופטימלית בה ניתן להחדיר את השתל. העברת הכרכוב או התותבת עם הסמנים לפה המתרפא מאפשרת לרופא להחדיר את השתל במדויק לאזור בו בוצע החתך הטומוגרפי. המידע המתקבל מתצלומים אלה מאפשר גם לבדוק את עובי והמשכיות הפלטות הקורטיקליות, צפיפות העצם הספוגית בצורה סבירה, ויחד עם התצלומים הפנורמיים והפריאפיקליים ניתן גם להעריך בצורה טובה את איכות העצם.

יתרונות השיטה הם:

א. הקרנת האזור הדרוש בלבד.

ב. השיטה מדויקת וניתנת לחזרה.

ג. ההגדלה קבועה.

ד. ניתן לקבל חתכים בעובי של 1 מ"מ ויותר.

חסרונה העיקרי הוא בצורך ללמוד לפענח את התמונה ולעתים יש צורך בפענוח התמונה על ידי רדיולוג. כאמור, יש להעדיף שיטה זו על CT בעיקר בגלל החסכון בקרינה למתרפא, ועלותה נמוכה יחסית. כיום מומלץ לבצע טומוגרפיה קונבנציונלית בכל המקרים בהם היא מספקת את המידע הדרוש לתכנון וביצוע השתל. במקרים אחרים יש לבצע בדיקת CT מותאמת לשתלים.

טומוגרפיה ממוחשבת

(Reformed CT Scans for Dental Implants)

CT המשמש לצורך הערכת האזור המיועד להשתלה ולתכנון שתלים הינו שיטה אמינה, ברורה ויעילה ביותר לתכנון השתלות, במיוחד במתרפאים הזקוקים למספר גדול של שתלים באותה הלסת. בשעת ביצוע הסריקה מבוצעים למתרפא 40-30 חתכים אקסיאליים ברוחב של 1.5 מ"מ כל אחד, ולעתים עם חפיפה של חתך אחד על השני. חתכים אלה עוברים עיבוד במחשב ומתקבלות תמונות משוחזרות של חתכים קורונליים (cross sections). ראשו של המתרפא חייב להיות מקובע ויציב לאורך כל הבדיקה. המחשב גם יוצר סדרה של קוים ממוספרים סביב הקשת המצולמת, ונותן לנו תמונה של חתכים קורונליים, הממוספרים באותם מספרים שעל פני הרכס, דבר המקל מאוד על ההתמצאות. מכיוון שהתמונה הינה משוחזרת, המחשב מבצע גם את חישוב ההגדלה והעיוות, וברוב המקרים נותן לנו תמונה אמינה ביחס של 1:1. אי לכך ניתן להשתמש בסרגל מדידה מילימטרי רגיל לצורך קביעת אורך השתל, המרחק מפסגת הרכס לגופים האנטומיים החשובים ולמדידת רוחב הרכס.

ה-CT נותן לנו תמונה ברורה, חדה ומספק מידע על גובה הרכס, רוחבו, עובי הפלטות הקורטיקליות והמשכיותן וגם כאן ניתן לקבל מידע חלקי על איכות העצם ודחיסותה. כיוון שהתמונה הינה דיגיטלית משוחזרת (reformatted), מיטשטש המבנה הטרבקולרי של העצם. תנועה של המתרפא יכולה גם היא לגרום לקושי בהערכת איכות העצם. נוכחות גופים מתכתיים מסוימים עלולה לגרום לארטיפקטים או למחיקה של התמונה. "מחיקה" של הגופים המתכתיים ע"י טכנאי המחשב עלולה לגרום למחיקת קו הרכס ולפגוע באיכות ובדיוק התמונה.

ניתן לסכם שלצורך תכנון שתלים דנטליים מומלץ שהבדיקה הרנטגנית תכלול צילומים פריאפיקליים או פנורמיים, צילומים טומוגרפיים cross sections קונבנציונליים או בדיקת CT.

הערכה רנטגנית של השתלים לאחר ההשתלה
לפני השיקום הפרוטטי יש צורך בבדיקת עיגון השתל, בדיקת העצם סביב השתל וקליטתו בעצם. הצילומים בהם משתמשים בשכיחות הגבוהה ביותר לצורך הערכה של שתלים ולצורכי מעקב וביקורת הם צילומים פריאפיקליים וצילום פנורמי. השתל והחריצים שעליו, שאורכם ידוע במדויק, משמשים כגורמי יחוס לצורך קביעת העיוות, ההגדלה והשינויים בגובה העצם. הצילומים יעילים ביותר למדידת גובה העצם בצדדים המזיאלי והדיסטלי של השתל. ניתן לחזור על הבדיקה לצורך השוואת גובה העצם על פי תצלומים שבוצעו קודם לכן או מיד לאחר ההשתלה.

נוכחות גבולות רנטגניים ברורים וצמודים של עצם הלסת לשתל, מהווים אינדיקציה להצלחת האוסיאואינטגרציה וההשתלה. שתל יציב קלינית, תמיד ייראה בתצלום בתור עצם הנראית נורמלית ונמצאת במגע צמוד לדופן השתל. הופעה של אזור רדיולוצנטי דק בצמוד להיקף השתל, מצביעה לרוב על שתל מובילי ומסמנת כישלון באינטגרציה של השתל לעצם. שינויים המצביעים על ספיגת עצם ונדידה אפיקלית של העצם סביב השתל, זמן קצר לאחר ביצוע ההשתלה, יכולים להצביע על כישלון השתל.

רק לאחר שהוחלט מבחינה קלינית ורנטגנית שההשתלה הצליחה והעצם סביב לשתל תקינה, מתקדמים לשלב השיקום. בשלב זה יש לעשות צילומים פריאפיקליים של השתלים מיד לאחר חיבור המבנה לשתל, כדי לאמת הכנסה נכונה ומלאה של המבנה לתוך השתל. במקרים בהם לא אובחנו בעיות כלשהן, יש לבצע צילומים פריאפיקליים למעקב וביקורת לאחר שנה ובהמשך, בהיעדר בעיות, כל שלוש שנים.

בכל שלב לאחר החדרת השתלים עלולות להתעורר בעיות. כאשר הבעיה מקומית ומוגבלת לאזור מסוים, לרוב צילום פריאפיקלי או פנורמי יעזרו באבחנה ובמציאת הגורם לבעיה. צילומים פנורמיים מועדפים במקרים הם יש שתלים בשטח נרחב או מספר גדול של שתלים. במקרים בהם הצילומים הפריאפיקליים או הפנורמיים לא יצביעו בבירור על הבעיה (מכיוון שהאינפורמציה שהם מספקים היא במישור המזיו-דיסטלי בלבד) יש להשתמש בשיטות צילום טומוגרפיות שעשויות להדגים גם את הקירות הבוקליים והלינגואליים של העצם הצמודה לשתל. מכיוון שהשתלים מתכתיים, ובשל כמויות הקרינה הגבוהות הכרוכות בצילומי CT, יש להעדיף לצורך הבדיקה של הקירות הגרמיים של העצם, את השימוש בטומוגרפיה קונבנציונלית, בתנאי שהיא מספקת את המידע הדרוש. מובן מאליו שבמקרים של פגיעה בגופים אנטומיים חשובים, כמו העצב המנדיבולרי, ה-mental foramen או חדירה לסינוס, יש לבצע טומוגרפיה לצורך קביעת המיקום המדויק של הפגיעה ולצורך קבלת ההחלטה על המשך הטיפול.

סיכום
ניתן לחלק את השימוש באמצעי העזר הרנטגניים השונים בשלבים השונים של התכנון והמעקב כדלהלן:

בשלב הבדיקה וההערכה – לפני ביצוע ההשתלה, לצורך בדיקת תקינות העצם והשיניים ולצורך שלילת בעיות מקומיות או סיסטמיות, יש לבצע בדיקה רנטגנית בעזרת צילומים פריאפיקליים, פנורמיים ואוקלוזליים.
בשלב תכנון השתלים וקביעת סוג, גודל ומספר השתלים, מומלץ לבצע צילומים טומוגרפיים, cross sectional-multi-directional tomography (טומוגרפיה קונבנציונלית) או reformatted-CT.
תוך כדי טיפול לצורך בירור, אימות ותיקון טעויות אפשריות בשעת ביצוע השלב הכירורגי, יש להשתמש במידת הצורך בצילומים אינטר-אורליים או בצילום פנורמי.
להערכת ריפוי וקליטת השתל לפני השיקום יש לבצע צילומים פריאפיקליים וצילום פנורמי. טומוגרפיה קונבנציונלית תבוצע רק לצורך בירור שאלות ספציפיות כמו קירבת השתל לאיברים חיוניים ומצב העצם בצד הבוקלי והלינגואלי של השתל במקרי ספק.
בשעת החדרת המבנים לשתל יבוצעו צילומים אינטר-אורליים פריאפיקליים לאימות החדרת המבנה למקום לפני לקיחת מידות.
מעקב וביקורת – כשאין בעיות מיוחדות יש לבצע צילומים פריאפיקליים ו/או צילום פנורמי. כשמתעוררות בעיות, יש לבצע צילומים פריאפיקליים, פנורמי או טומוגרפיה. לרוב מועדפת טומוגרפיה קונבנציונלית בגלל נוכחות מתכת בשתל ובשיחזור.

פורסם בכתב העת הישראלי לניהול סיכונים ברפואת שיניים של MRM – גיליון מס' 4 – אפריל 1999

מקורות:

Branemark PI, Zarb GA & Alberktsson T, editors. Tissue integrated prostheses, Chicago, 1985, Quintessence.
Langlais RP, Lagland OE & Nortje CJ, Diagnostic imaging of the jaws. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995, pp 14-5.
Ekestubbe A, Thilander A, Grondhal K & Grondhal HG, Absorbed doses from computed tomography for dental implant surgery: comparison with conventional tomography. Dentomaxillofac Radiol, 1993;22:13-7.
Esestubbe A, Thilander A & Grondhal HG, Absorbed doses and energy imparted from tomography for dental implants installation: spiral tomography using the Scanora technique compared with hypocycloidal tomography. Dentomaxillofac Radiol, 1992;21:65-9.
Clark DE, Danfort RA, Barnes RW & Burtch M, Radiation absorbed from dental implant radiography: a comparison of linear tomography, CT scan, and panoramic and intra-oral techniques. J Oral Implan, 1990;26:156-64.
Lindn C, Petersson A & Klinge B, Measurements of distance related to the mandibular canal in radiographys. Clin Oral Impl Res, 1995;6:96-103.
Smith JP & Borrow JW, Reformatted CT imaging from implant planning. Oral Maxillofac Surg Clin North Amer, 1991;3:805-25.
Klinge B, Petersson A & Maly P, Location of the mandibular canal: comparison of macroscopic finding, conventional radiography, and computed tomoraphy. Int J Oral Maxillofac Implants, 1989;4:327-31.
Stella JP & Tharanon W, A precise radiographic method to determine the location of the inferior alveolar canal in the posterior edentulous mandible: implications for dental implants. Part 1, Technique, Int J Oral Maxillofac Implants, 1990;5:15-22.
Stella JP & Tharanon W, A precise radiographic method to determine the location of the inferior alveolar canal in the posterior edentulous mandible: implications for dental implants, Part 2, Clinical Application, Int J Oral Maxillofac Implants, 1990;5:23-8.
Kassebaum DK, Nommikoski PV, Triplett RG & Langlais RP, Cross section radiography for implant site assessment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1990;70:674-78.
Fredriksen NL, Benson BW & Sokolowski TW, Effective dose and risk assessment from computed tomography of the maxillofacial complex. Dentomaxillofac Radiol, 1995;24:55-8.
Goaz PW & White SC, Oral Radiology Principles and Interpretation. Mosby Co, Philadelphia, 3rd Ed, 1994, 703-15.
Strid KG, Radiographic results. In branemark PI, Zarb GA, Alberktsson T, editors. Tissue integrated prostheses, Chicago, 1985, Quintessence.