טיפולי שיניים באנשים לפני ואחרי השתלת איברים
ד"ר גיא וולפין, ביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת ת"א
רקע
השתלת איבר או איברים הינה אחת ההתפתחויות המדעיות חשובות והמדהימות של המאה ה-20, ובה מחליפים איבר אשר חלה וקרס באיבר דומה שנתרם מאדם (תורם חי או מת), חיה או איבר מלאכותי. ייתכנו גם תרומות של חלקי איברים, כמו אונת כבד או ריאה, שסתומי לב, עצם, עור וכולי. תוחלת החיים של אנשים שמחלתם נחשבה חשוכת מרפא עלתה בצורה דרמטית, כאשר הם יכולים בדר"כ לחזור לתיפקוד יומיומי נורמטיבי, אך תלויים במגוון תרופות.. יש צורך בתאימות רקמתית ביולוגית בין התורם למושתל, שכן שונות מהותית ביניהם נידונה מראש לכישלון. בתחילה אחוזי ההשרדות לאורך זמן היו נמוכים ביותר, בעיקר בגלל דחיית השתל ע"י הגוף ובגלל זיהומים.
לאחר פיתוח התרופה ציקלוספורין למניעת דחיית שתלים אחוזי ההצלחה לאורך זמן עלו בצורה משמעותית, ובעולם הרחב אחוז האנשים העוברים השתלת איבר או איברים הולך וגדל ככל שמתקדם מדע הרפואה. ציקלוספורין הינה תוצר חילוף חומרים של פטרייה מסוימת, ונכנסה לשימוש ב - 1980. מדכאת את מערכת החיסון כדי להפחית את תופעת הלוואי של דחיית שתלים, אך מעלה את החשש לזיהומים שונים, בנוסף לתופעות לוואי אחרות.
תופעות הלוואי של תרופות הכרחיות אלו עלול להשפיע לרעה על מצב בריאות הפה, ולהיפך – הזנחה של בריאות הפה (למשל השיניים והחניכיים) עלול להחמיר מאוד את בריאות החולה המושתל , ואף לסכן את חייו.
היסטוריית ההשתלות בבני אדם
המרכז הלאומי להשתלות
המרכז הלאומי להשתלות הנו הגוף הממלכתי הבלעדי המרכז את כל נושא תרומות האיברים וההשתלות בישראל . כיום רשומים באדי 400,000 אזרחים, המהווים 8.4% מהאוכלוסייה הבוגרת בלבד. העובדה שלנפטר יש כרטיס אדי מהווה ביטוי לשאיפתו לתרום איברים ולהשאיר חיים אחריו ובכך מקלה על המשפחה את ההתמודדות עם ההחלטה לתרום. "אדי" דואגת להנצחת התורמים בהמצאות אתר הנצחה באינטרנט. חתימה על כרטיס אדי מעניק לחותמים ולבני משפחתם הקרובים, קדימות ברשימת הממתינים להשתלה, אם חלילה יזדקקו לכך בעתיד.
כל תושב ישראלי מעל גיל 18 יכול להצטרף לאדי באמצעות חתימה על הודעת תורם
המאגר הלאומי לתורמי מח עצם של "עזר מציון"
המאגר הלאומי לתורמי מח עצם של "עזר מציון" כולל כיום מעל חצי מיליון תורמים פוטנציאליים, ובכך הוא מהווה את המאגר היהודי הגדול בעולם. מדי שנה פונים אליו בבקשות חיפוש אלפי חולי סרטן יהודיים מכל רחבי העולם.
עד כה זכה המאגר לתת מענה ולאפשר את ביצוען של מאות השתלות מח עצם מצילות חיים במרכזים רפואיים בישראל ובעולם.
מימון טיפול שיניים למטופלים מושתלי איברים ומסתם לב תותב
מכיוון שבריאות הפה של המטופל בעלת חשיבות גבוהה בהצלחת ההשתלה, משרד הבריאות מממן חלק מטיפולי השיניים לזכאים עוד לפני השתלת האיבר, וממשיך בתמיכה מספר שנים אחרי ההשתלה.
מומלץ לקרוא את הנחיות משרד הבריאות בנושא זכאויות למימון טיפול שיניים למטופלים מושתלי איברים ומסתם לב תותב
המלצות לטיפולים דנטליים לפני השתלת איברים
במהלך הטיפולים לקראת ההשתלה ולאחריה, המושתל ומשפחתו מקבלים ליווי ולתמיכה רפואית מקיפה, אשר כוללת הסברים לגבי תרופות, מניעת זיהומים, איתור מוקדם של התפרצות אפשרית של מחלות וכו'. הנ"ל כולל גם הפנייה אל רופא השיניים, לטיפול בהקדם. יש להימנע ממצב שבו יש זימון דחוף לבית החולים להשתלה, ואילו המטופל עדיין סובל ממוקדי זיהום בחלל הפה (למשל ריקבון שיניים, דלקות חניכיים, דלקות סביב טיפולי שורש לקויים וכולי).
המלצות לטיפולים דנטליים לאחר השתלת איברים
בעיות נוספות לאחר השתלת איברים
א. מייד לאחר ניתוח ההשתלה
ב. לאחר ההשתלה, מצב בריאותי יציב
ג. לאחר ההשתלה, מצב בריאותי לקוי בעקבות כישלון ההשתלה
תרופות הקשורות להשתלת איברים שעלולות להשפיע על מצב הפה
ציקלוספורין
הבעיה
פיתרון אפשרי
קורטיקו-סטרואידים
הבעיה:
פיתרון אפשרי
תרופת נוגדות כאבים ודלקות שאינן סטרואידליות- NSAIDS
למשל אדביל, אתופאן, איבוברופן, נקסין וכולי
הבעיה
פיתרון אפשרי
מקרים ספציפיים של השתלות והקשר לטיפולי שיניים
1. טיפולי שיניים לאחר השתלת לב/מסתמי לב
לאחר השתלת לב, קיים חשש למסתמי לב פגומים ו/או ריפוי לא תקין ו/או עדיין לא חלפה חצי שנה מהשתלת הלב. זאת בנוסף לנטייה כללית לזיהומים בגין דיכוי מערכת החיסון.
במצבים אלו קיים חשש מוגבר לזיהום דלקתי של פנים הלב – אנדוקרדיטיס - Infective Endocarditis, שנקראת בעברית "דלקת פנים לב זיהומית". זאת בעקבות טיפול שיניים הקשור לפגיעה בריריות הפה (עקירות, השתלות, ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים ועוד). חדירת חיידקים מוגברת לזרם הדם )בקטרמיה(, שתעלה את הסיכון לאנדוקרדיטיס.
גם לאחר השתלת מסתמים (מתורם זר, מחזיר או מלאכותיים) קיים חשש מוגבר לאנדוקרדיטיס.
במצבים כאלו יש לקחת אנטיביוטיקה למניעת אנדוקרדיטיס, שעה לפני טיפול השיניים, לפי המינון המומלץ ע"י משרד הבריאות.
יחד עם זאת לא כל טיפול שיניים מחייב אנטיביוטיקה, ואין לקחת אותה אוטומטית ללא התייעצות עם הרופא
הנחיות כלליות למתן אנטיביוטיקה פרופילקטית למניעת - IE- Infective Endocarditis
2. טיפולי שיניים לאחר השתלת איברים שאינה לב או מסתמי לב
נטייה כללית לזיהומים וממאירויות בגין דיכוי מערכת החיסון
שכיחות גדולה יותר של ממאירויות, נטייה לאפטות וכיבים, סוכרת והפרעות מטבוליות, זמן ריפוי איטי, כושר החלמה ירוד, עייפות, ירידה בחשק מיני ועוד.
* יש צורך בהתייעצות עם הרופא המטפל בכל מקרה
3. טיפולי שיניים לאחר השתלת מח-עצם (ע"ר לוקמיה/לימפומה/מיאלומה וכו')
מח העצם (לשד העצם) ממוקם בחלק הספוגי של העצם. מקור סוגי התאים במח העצם הוא תאי אב – stem cells. התאים השונים נמצאים ללא הרף בתהליכי חלוקה והבשלה. רק תאים בשלים (ממויינים) יוצאים אל זרם הדם. התאים הבשלים הינם כדוריות דם אדומות (Red Blood Cells = RBC), כדוריות דם לבנות (White Blood Cells = WBC), וטסיות דם (תרומבוציטים).
לוקמיה היא סרטן מח העצם, ונקראת גם סרטן הדם. בלוקמיה, יש התרבות ממאירה של כדוריות דם לבנות פגומות בתוך מח העצם, והשתלטות שלהן על מח העצם. לכן יש פגיעה קשה במע' החיסון ונטייה לזיהומים, ירידה חדה במספר כדוריות דם אדומות (מלווה באנמיה קשה), ירידה ביכול קרישת פצעים (שגורמת נטייה לדימומים והמאטומות).
לפני השתלת מח עצם
4. טיפולי שיניים לאחר השתלת מפרק מלאכותי אורתופדי
אינה נחשבת להשתלת איברים ואין אחריה צורך בתרופות למניעת דחיית שתלים, ולכן גם אין חשש מוגבר מדיכוי מערכת החיסון ומזיהומים באופן כללי.
יחד עם זאת במצבים מסויימים הוכח שיש קשר לזיהומים שמקורם בחלל הפה, שעלולים לפגוע במפרק המלאכותי המושתל. במצבים אלו מומלץ לשקול אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים הכרוך בפגיעה בריריות הפה.
* יש צורך בהתייעצות עם הרופא המטפל בכל מקרה, לפני השתלת המפרק המלאכותי ואחריו, אך הנושא בעייתי ואין עליו קונצנזוס חד משמעי בארץ ובעולם, ואף מודעות נמוכה יחסית, הן בקרב האורתופדים, והן בקרב רופאי השיניים.
* מומלץ לעיין במאמר בנושא טיפולי שיניים לאחר השתלת מפרק מלאכותי אורתופדי באתר ההסתדרות לרפואת שיניים
** כל הזכויות שמורות למחבר המאמר ולהר"ש, אין להעתיק מהאתר מידע, תוכן או תמונות ללא רשות מפורשת ובכתב מההסתדרות לרפואת שיניים