טיפולי שיניים באנשים לפני ואחרי השתלת איברים

ד"ר גיא וולפין, ביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת ת"א

רקע
השתלת איבר או איברים הינה אחת ההתפתחויות המדעיות חשובות והמדהימות של המאה ה-20, ובה מחליפים איבר אשר חלה וקרס באיבר דומה שנתרם מאדם (תורם חי או מת), חיה או איבר מלאכותי. ייתכנו גם תרומות של חלקי איברים, כמו אונת כבד או ריאה, שסתומי לב, עצם, עור וכולי. תוחלת החיים של אנשים שמחלתם נחשבה חשוכת מרפא עלתה בצורה דרמטית, כאשר הם יכולים בדר"כ לחזור לתיפקוד יומיומי נורמטיבי, אך תלויים במגוון תרופות.. יש צורך בתאימות רקמתית ביולוגית בין התורם למושתל, שכן שונות מהותית ביניהם נידונה מראש לכישלון. בתחילה אחוזי ההשרדות לאורך זמן היו נמוכים ביותר, בעיקר בגלל דחיית השתל ע"י הגוף ובגלל זיהומים.
לאחר פיתוח התרופה ציקלוספורין למניעת דחיית שתלים אחוזי ההצלחה לאורך זמן עלו בצורה משמעותית, ובעולם הרחב אחוז האנשים העוברים השתלת איבר או איברים הולך וגדל ככל שמתקדם מדע הרפואה. ציקלוספורין הינה תוצר חילוף חומרים של פטרייה מסוימת, ונכנסה לשימוש ב - 1980. מדכאת את מערכת החיסון כדי להפחית את תופעת הלוואי של דחיית שתלים, אך מעלה את החשש לזיהומים שונים, בנוסף לתופעות לוואי אחרות.
תופעות הלוואי של תרופות הכרחיות אלו עלול להשפיע לרעה על מצב בריאות הפה, ולהיפך – הזנחה של בריאות הפה (למשל השיניים והחניכיים) עלול להחמיר מאוד את בריאות החולה המושתל , ואף לסכן את חייו.

היסטוריית ההשתלות בבני אדם

• השתלת קרנית ראשונה בעולם - 1906
• השתלת כליות ראשונה בעולם - 1953
• השתלת כבד ראשונה בעולם - 1963
• השתלת לב ראשונה בעולם - 1967
• השתלת לב ראשונה בישראל – 1968
• השתלת פנים ראשונה בעולם – 2005

המרכז הלאומי להשתלות
המרכז הלאומי להשתלות הנו הגוף הממלכתי הבלעדי המרכז את כל נושא תרומות האיברים וההשתלות בישראל . כיום רשומים באדי 400,000 אזרחים, המהווים 8.4% מהאוכלוסייה הבוגרת בלבד. העובדה שלנפטר יש כרטיס אדי מהווה ביטוי לשאיפתו לתרום איברים ולהשאיר חיים אחריו ובכך מקלה על המשפחה את ההתמודדות עם ההחלטה לתרום. "אדי" דואגת להנצחת התורמים בהמצאות אתר הנצחה באינטרנט. חתימה על כרטיס אדי מעניק לחותמים ולבני משפחתם הקרובים, קדימות ברשימת הממתינים להשתלה, אם חלילה יזדקקו לכך בעתיד.
כל תושב ישראלי מעל גיל 18 יכול להצטרף לאדי באמצעות חתימה על הודעת תורם

המאגר הלאומי לתורמי מח עצם של "עזר מציון"
המאגר הלאומי לתורמי מח עצם של "עזר מציון" כולל כיום מעל חצי מיליון תורמים פוטנציאליים, ובכך הוא מהווה את המאגר היהודי הגדול בעולם. מדי שנה פונים אליו בבקשות חיפוש אלפי חולי סרטן יהודיים מכל רחבי העולם.
עד כה זכה המאגר לתת מענה ולאפשר את ביצוען של מאות השתלות מח עצם מצילות חיים במרכזים רפואיים בישראל ובעולם.

מימון טיפול שיניים למטופלים מושתלי איברים ומסתם לב תותב
מכיוון שבריאות הפה של המטופל בעלת חשיבות גבוהה בהצלחת ההשתלה, משרד הבריאות מממן חלק מטיפולי השיניים לזכאים עוד לפני השתלת האיבר, וממשיך בתמיכה מספר שנים אחרי ההשתלה.
מומלץ לקרוא את הנחיות משרד הבריאות בנושא זכאויות למימון טיפול שיניים למטופלים מושתלי איברים ומסתם לב תותב

המלצות לטיפולים דנטליים לפני השתלת איברים
במהלך הטיפולים לקראת ההשתלה ולאחריה, המושתל ומשפחתו מקבלים ליווי ולתמיכה רפואית מקיפה, אשר כוללת הסברים לגבי תרופות, מניעת זיהומים, איתור מוקדם של התפרצות אפשרית של מחלות וכו'. הנ"ל כולל גם הפנייה אל רופא השיניים, לטיפול בהקדם. יש להימנע ממצב שבו יש זימון דחוף לבית החולים להשתלה, ואילו המטופל עדיין סובל ממוקדי זיהום בחלל הפה (למשל ריקבון שיניים, דלקות חניכיים, דלקות סביב טיפולי שורש לקויים וכולי).

• התייעצות עם רופא שיניים
• פרופילקסיס דנטלי לפני כל טיפול בהתאם למקרה
• בדיקה קלינית וצילומי רנטגן, טיפול בכל בעיות השיניים והחניכיים הקיימות
• סילוק מוקדי זיהום אפשריים
• עקירת שיניים שלא ניתנות לשיקום או עם פרוגנוזה גרועה
• תיקון תותבות, כתרים, סתימות שבורות או חדות
• טיפולי חניכיים, הדרכה יסודית בהיגיינה אוראלית uמתן דגש על חשיבותה, שימוש יומיומי בשטיפת פה אנטי-בקטריאלית, תרופות לחיטוי כיסי חניכיים
• לטיפול התרופתי שיקבל המטופל לאחר ההשתלה ייתכנו השלכות לגבי מצב רקמות הפה, ובמיוחד השיניים, החניכיים, בלוטות הרוק והלשון.
• ייתכן גם צורך במתן טיפול תרופתי תומך לפני ו/או אחרי טיפולי שיניים מסויימים, במיוחד למניעת זיהומים.
• כשלון השתלת איבר (graft failure) ודחייתו (GVHD - graft versus host disease) עלול להביא את המטופל למצב קשה אף יותר מאשר לפני ההשתלה, וקיים חשש לחייו. כמו כן קשה למצוא בהקדם תרומת איבר חדשה, ולעיתים המצב שבו המושתל מגיע אף לא מאפשרת השתלה חוזרת. לכן על רופא השיניים גם לשים לב למצבו הכללי של המטופל ולהפנותו לבית החולים אם נראה כי המצב התדרדר.
• למרות האמור לעיל, ולמרות מצבם הגופני המיוחד של המושתלים, אין מחקרים רבים המתעדים סיבוכים לאחר טיפול דנטלי. במצב גופני קשה ניתן להתייעץ עם רופא שיניים שהינו מומחה לרפואת הפה.

המלצות לטיפולים דנטליים לאחר השתלת איברים

• בין היתר המושתל חייב לשמור על היגיינה אוראלית ברמה גבוהה, כדי למנוע זיהומים אפשריים מהחניכיים ומהשיניים. כמו כן חייב המושתל לעבור ביקורת וטיפולים דנטליים בתדירות גבוהה יחסית, עם דגש על טיפולי מניעה.
• באופן כללי, החשש הוא מחדירת חיידקים מאיזורי דלקת חניכיים אל זרם הדם (בקטרמיה יומיומית כרונית) וכן זיהומים דנטליים, כמו ריקבון בשיניים, דלקות בגלל טיפולי שורש לקויים וכולי. מצד שני, לא הוכח קשר משמעותי בין בריאות דנטלית לבין כישלונות השתלות איברים.
• בכל חשש לתחילת מצב זיהום או מחלה, או סימנים של דחיית השתל, על המושתל ליצור קשר מיידי עם מרכז ההשתלות, ולהגיע בהקדם לבדיקות ו/או לאישפוז, לפני שמתעורר מצב מסכן חיים.

בעיות נוספות לאחר השתלת איברים

• עלייה בשכיחות סרטני עור, ראש-צוואר, לימפומות ועוד
• נטייה לאפטות וכיבים
• זמן דימום ממושך וזמן ריפוי איטי
• סוכרת והפרעות מטבוליות
• עייפות
• ירידה בחשק מיני
• חרדות
• אוסטיאופורוזיס

א. מייד לאחר ניתוח ההשתלה

• התייעצות עם הרופא המטפל או עם יועץ מרכז ההשתלות
• טיפולי עזרה ראשונה בלבד

ב. לאחר ההשתלה, מצב בריאותי יציב

• התייעצות עם הרופא המטפל או עם יועץ מרכז ההשתלות
• טיפולי תחזוקה, ביקורת ומניעה בתדירות גבוהה
• שימוש יומיומי בשטיפת פה אנטי-בקטריאלית
• טיפולי שיניים בהתאם למצב
• אסורות תרופות משככות כאבים ממשפחת NSAIDS
• לשקול מתן אנטיביוטיקה למניעת זיהומים לפני טיפולי שיניים פולשניים
• לשקול מתן קורטיקוסטרואידים
• בדוק חשש לסרטן ראש-צוואר

ג. לאחר ההשתלה, מצב בריאותי לקוי בעקבות כישלון ההשתלה

• התייעצות עם הרופא המטפל או עם יועץ מרכז ההשתלות
• טיפולי עזרה ראשונה בלבד

תרופות הקשורות להשתלת איברים שעלולות להשפיע על מצב הפה
ציקלוספורין
הבעיה

• דיכוי מערכת החיסון, שתגרום נטייה לזיהומים כלליים
• נטייה לזיהומי הרפס (HSV1, EBV, CMV) וזיהומים אחרים
• נטייה להיפרפלזיה (הגדלה חריגה) של החניכיים, בעיקר ע"ר היגיינה אוראלית לקוייה

פיתרון אפשרי

• היגיינה אוראלית קפדנית + הסרה כירורגית של הרקמה העודפת
• החלפת התרופה לתרופה מדור חדש, כמו תקרולימוס או אזאתיופורין

קורטיקו-סטרואידים
הבעיה:

• דיכוי מערכת החיסון, שתגרום נטייה לזיהומים כלליים
• השמנה, reflux, gastric ulcer – ריבוי חומצות בחלל הפה ותזונה עתירת פחמימות וסוכרים יגרמו לעלייה בסיכון לעששת
• נטייה ליובש פה– עלייה בסיכון לעששת
• פטרת (בעיקר קנדידה אלביקנס) – אינטרה-אוראלית + angular cheilitis

פיתרון אפשרי

• היגיינה אוראלית קפדנית, ריבוי פלואורידים, הדרכה לתזונה, תחליפי רוק.

תרופת נוגדות כאבים ודלקות שאינן סטרואידליות- NSAIDS
למשל אדביל, אתופאן, איבוברופן, נקסין וכולי
הבעיה

• בדרך כלל אסורות לשימוש בגלל הגברת חומציות הקיבה והגברת רעילות של ציקלוספורין

פיתרון אפשרי

• שימוש במשככי כאבים אחרים

מקרים ספציפיים של השתלות והקשר לטיפולי שיניים
1. טיפולי שיניים לאחר השתלת לב/מסתמי לב
לאחר השתלת לב, קיים חשש למסתמי לב פגומים ו/או ריפוי לא תקין ו/או עדיין לא חלפה חצי שנה מהשתלת הלב. זאת בנוסף לנטייה כללית לזיהומים בגין דיכוי מערכת החיסון.
במצבים אלו קיים חשש מוגבר לזיהום דלקתי של פנים הלב – אנדוקרדיטיס - Infective Endocarditis, שנקראת בעברית "דלקת פנים לב זיהומית". זאת בעקבות טיפול שיניים הקשור לפגיעה בריריות הפה (עקירות, השתלות, ניתוחי חניכיים, הסרת אבנית, הקצעת שורשים ועוד). חדירת חיידקים מוגברת לזרם הדם )בקטרמיה(, שתעלה את הסיכון לאנדוקרדיטיס.
גם לאחר השתלת מסתמים (מתורם זר, מחזיר או מלאכותיים) קיים חשש מוגבר לאנדוקרדיטיס.
במצבים כאלו יש לקחת אנטיביוטיקה למניעת אנדוקרדיטיס, שעה לפני טיפול השיניים, לפי המינון המומלץ ע"י משרד הבריאות.
יחד עם זאת לא כל טיפול שיניים מחייב אנטיביוטיקה, ואין לקחת אותה אוטומטית ללא התייעצות עם הרופא

הנחיות כלליות למתן אנטיביוטיקה פרופילקטית למניעת - IE- Infective Endocarditis

• אם לא חלפו 6 חודשים לאחר ההשתלה ויש צורך בטיפול חירום,
• אם חלפו 6 חודשים: לתת רק אם יש נזק למסתמי הלב שהושתל ואם הטיפול כרוך בדימום.
• לאחר השתלת מסתמי לב בכל מקרה יש חשש לאנדוקרדיטיס (כל החיים)
• מינון: לפי פרוטוקול AHA המעודכן
• יש צורך בהתייעצות עם הרופא המטפל בכל מקרה
• מומלץ לקרוא את הנחיות משרד הבריאות בנידון, או באתר ההסתדרות לרפואת שיניים

2. טיפולי שיניים לאחר השתלת איברים שאינה לב או מסתמי לב
נטייה כללית לזיהומים וממאירויות בגין דיכוי מערכת החיסון
שכיחות גדולה יותר של ממאירויות, נטייה לאפטות וכיבים, סוכרת והפרעות מטבוליות, זמן ריפוי איטי, כושר החלמה ירוד, עייפות, ירידה בחשק מיני ועוד.
* יש צורך בהתייעצות עם הרופא המטפל בכל מקרה

3. טיפולי שיניים לאחר השתלת מח-עצם (ע"ר לוקמיה/לימפומה/מיאלומה וכו')
מח העצם (לשד העצם) ממוקם בחלק הספוגי של העצם. מקור סוגי התאים במח העצם הוא תאי אב – stem cells. התאים השונים נמצאים ללא הרף בתהליכי חלוקה והבשלה. רק תאים בשלים (ממויינים) יוצאים אל זרם הדם. התאים הבשלים הינם כדוריות דם אדומות (Red Blood Cells = RBC), כדוריות דם לבנות (White Blood Cells = WBC), וטסיות דם (תרומבוציטים).

לוקמיה היא סרטן מח העצם, ונקראת גם סרטן הדם. בלוקמיה, יש התרבות ממאירה של כדוריות דם לבנות פגומות בתוך מח העצם, והשתלטות שלהן על מח העצם. לכן יש פגיעה קשה במע' החיסון ונטייה לזיהומים, ירידה חדה במספר כדוריות דם אדומות (מלווה באנמיה קשה), ירידה ביכול קרישת פצעים (שגורמת נטייה לדימומים והמאטומות).

לפני השתלת מח עצם

• קריסת מערכת החיסון ומח העצם
• בזמן הטיפולים:
• כמותרפיה והקרנות – חשש למחיקת הזיכרון החיסוני
• לאחר השתלת מח עצם:
• נטייה מוגברת לזיהומים
• יש צורך בהתייעצות עם הרופא המטפל בכל מקרה

4. טיפולי שיניים לאחר השתלת מפרק מלאכותי אורתופדי
אינה נחשבת להשתלת איברים ואין אחריה צורך בתרופות למניעת דחיית שתלים, ולכן גם אין חשש מוגבר מדיכוי מערכת החיסון ומזיהומים באופן כללי.
יחד עם זאת במצבים מסויימים הוכח שיש קשר לזיהומים שמקורם בחלל הפה, שעלולים לפגוע במפרק המלאכותי המושתל. במצבים אלו מומלץ לשקול אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים הכרוך בפגיעה בריריות הפה.
* יש צורך בהתייעצות עם הרופא המטפל בכל מקרה, לפני השתלת המפרק המלאכותי ואחריו, אך הנושא בעייתי ואין עליו קונצנזוס חד משמעי בארץ ובעולם, ואף מודעות נמוכה יחסית, הן בקרב האורתופדים, והן בקרב רופאי השיניים.
* מומלץ לעיין במאמר בנושא טיפולי שיניים לאחר השתלת מפרק מלאכותי אורתופדי באתר ההסתדרות לרפואת שיניים

** כל הזכויות שמורות למחבר המאמר ולהר"ש, אין להעתיק מהאתר מידע, תוכן או תמונות ללא רשות מפורשת ובכתב מההסתדרות לרפואת שיניים