שתלים ברפואת שיניים - מהו השתל, איך מבצעים, למה הוא משמש?
ד"ר גיא וולפין - מנהל הפורום

יש שחושבים בטעות כי השתלת שיניים היא כמו השתלת איברים במקרה של מחלה קשה, וכרוכה בתרופות כרוניות לכל החיים, ניתוחים קשים ואשפוזים ממושכים. אך השתלות ברפואת השיניים המודרנית הן תהליך קל ופשוט ברוב המקרים, ואף במקרים מאוד מסובכים אפשר להיעזר בשתלים. שתל דנטלי אינו שן אמיתית שהתקבלה מתורם חי/מת, אלא באנלוגיה "דיבל" או "בורג" שמוברג לעצם הלסת, ובדר"כ עשוי ממתכת (טיטאניום), בדומה למתכות ולטכניקות שבהם משתמשים בניתוחים אורתופדיים. לכן שתל דנטלי גם אינו מצריך תרופות למניעת דחיית שתלים לכל החיים, והטיפול התרופתי הוא למספר ימים לאחר ההשתלות ותו לא.
לאחר עקירה, או מחלת חניכיים ממושכת, מטופלים שונים סובלים מחוסר שן או יותר. הפיתרון באמצעות החדרת שתלים לעצם הלסת ואחר כך שיקום בהתאם למצב הינו תהליך מודרני, פשוט יחסית ברוב המקרים, ולעיתים עדיף מאשר לבצע גשרים ארוכים או תותבות. בכל מקרה, כאשר חסרה שן או מספר שיניים, כדאי לחשוב על האפשרות הזו ולשאול את הרופא לגביה.

כיצד מבצעים שתל?
אם נדמיין כי עצם הלסת היא קיר, ואנו רוצים לתלות משהו כבד עליה, נצטרך דיבל בקיר ובורג שיוצא מהדיבל. ראשית יש לבדוק את חוזק הקיר (קיר גבס, קיר לבנים או קיר בטון?), ואם אין חוטי חשמל או מים חבויים בתוכו. כך גם נבדוק את עצם הלסת: בעזרת צילום CT, שהוא צילום רנטגן תלת מימדי, נוכל לבדוק את עובי ורוחב עצם הלסת, ואם יש לידה מבנה אנטומי חשוב שאסור לפגוע בו (למשל הסינוסים בלסת העליונה, והעצב הגדול בלסת התחתונה). נוכל לתכנן את עומק השתל, רוחבו, הזווית בה הוא יוחדר, ואם יש צורך בחיזוק ועיבוי עצם הלסת. השתל הוא למעשה "הדיבל" שלנו, לאחר תקופת ההחלמה יחובר אליו בורג מיוחד, ואחר כך נוכל לתלות את ה"תמונה על הקיר",
במילים אחרות, השתל הוא למעשה שורש מלאכותי מטיטניום, במקום השן או השיניים שנעקרו. אם ההשתלה הצליחה, נוכל לחבר לשתלים כתר/גשר/תותבות מיוחדות וכולי.

מדוע בכלל לבצע השתלות שיניים?

גם אם חסרה שן אחת או שתיים והמטופל חושב שאפשר להסתדר בלעדיהן, הרי שהשארת המצב כמו שהוא עלול לגרום לנזקים בעתיד שעלולים להיות חמורים, כגון תזוזת שיניים ממקומן, דלקות חניכיים ואובדן עצם לסת, פגיעה אסתטית, פגיעה תפקודית בשרירי הלעיסה ובממפרק הלסת ועוד (חשוב  שיהיה שיווי משקל בין צד ימין לצד שמאל בלעיסה, אחרת גם מפרקי הלסת ושרירי הלעיסה יסבלו בעתיד).

שתל יכול לפתור בעיות רבות, למשל תותבת שמתנדנדת וגורמת לפצעים ושפשופים. למשל במקום לבצע לאחר עקירת שן גשר של 3 שיניים, אפשר לבצע שתל בודד בלי לפגוע בשיניים אחרות, וכולי.

 במגירה או על המדף חיי השתל הם אינסופיים  

לעומת זאת בתוך הפה ובתפקוד מלא המצב שונה מאדם לאדם ותלוי בהרבה גורמים:

ראשית, הקליטה הראשונית צריכה להצליח - לא כל השתלה מצליחה גם אם הכל נראה קל ובסדר. 

שנית, היגיינה אוראלית - חיידקים מצטברים בקלות גם סביב שתלים וכתרים - ללא טיפול יומיומי והיגיינה אוראלית מעולה, גם שיניים טבעיות וגם שתלים וכתרים יפתחו דלקת סביבם. על כן חייבים להתמיד בביקורים וטיפולים לבריאות הפה (המלצה שלי - כל 3 חודשים), וגם כמובן מדי יום בבית, לפחות פעמיים ביום.

גורם נוסף - בריאות כללית . במצבים של מחלות כרוניות שמשפיעות לרעה על מערכת החיסון עלולים להיות סיבוכים גם בחלל הפה . כמובן גם עישון יפחית מבריאות הפה ויוביל לכשלונות מוקדמים יותר.

שן בודדת חסרה, טיפול ע"י שתל + כתר
אם חסרה שן בודדת, לבצע שתל + כתר יחסוך את הצורך בהשחזת שיניים אחרות כדי ליצור גשר, וייתכן ואף יחסוך כסף (בהשוואה, גשר של 3 שיניים למעשה טומן בחובו עלות של 3 כתרים, ואולי טיפולי שורש ומבנים בשיניים שקיימות).

 עקירת שן וחוסר טיפול: סיבוכים אפשריים   (אנימציה - להמתין בסבלנות...)

מספר שיניים חסרות, טיפול ע"י שתלים + גשר

כל השיניים חסרות, טיפול ע"י מספר שתלים + גשר טוטאלי

כל השיניים חסרות, טיפול ע"י שיטת ALL ON 4 -  ארבעה שתלים + גשר טוטאלי

יש חסידים רבים לשיטה זו ובמקביל גם מתנגדים רבים. בעיקרון מבצעים 4 שתלים בזוויות שונות ואליהם מבריגים תותבת מיוחדת ממתכת ואקריל או חרסינה. השיניים שישוקמו הינן על כל הסלת ולא רק באיזור מסויים, ואפשר בחלק מהמקרים גם לבנות חניכיים מלאכותיים כדי לתת מראה אסתטי איפה שהייתה נסיגת עצם גדולה ונסיגת חניכיים. חסידי השיטה טוענים כי השיקום וההשתלות איכותיים וישרדו שנים רבות, ונחסך מהמטופל לבצע ניתוחים גדולים ומסובכים כמו הרמות סינוס והשתלות עצם. מתנגדי השיטה טוענים כי אם וכאשר אחד השתלים יאבד את יציבותו כבר בהתחלה או בהמשך, הרי שהשיקום הגדול והיקר כולו יהיה חסר שימוש. אפשר לבצע שילוב של השיטות ולבצע שיקום לסת טוטאלי על יותר מאשר ארבעה שתלים, וכל מקרה לגופו.

כל השיניים חסרות, שיקום ע"י שתלים + תותבת
תותבות שיניים עלולות לגרום סבל רב למשתמש, ובמיוחד ככל שהשנים חולפות... עצם הלסת נעשית דקה יותר ויותר, התותבת מאבדת מיציבותה הראשונית (אם בכלל הייתה), מתנדנדת / נופלת, ולא מאפשרת ללעוס עליה, לדבר, להתעטש , לחייך וכולי. לעיתים תיקונה באמצעות ליטוש וריםוד יעזור, אך המצב יחזור. לעיתים הניידות והשפשוף יגרמו לפצעים בתוך הפה, פטרת, ריח רע מהפה, זיהום ודלקות. לעומת זאת, אפשר לבצע תותבות שמחוברות בצורות שונות למספר קטן יחסית של שתלים (תותבת נסמכת שתלים, או תותבת-על), וליהנות מאיכות החיים טובה בהרבה: מושגת תותבת יציבה הרבה יותר, שקל לאכול איתה, לחייך, לשלוף ולנקות, לא תגרום פצעים ושפשופים, וברוב במקרים גם תהיה קטנה ודקה יותר מאשר תותבת רגילה.

א. התותבת מעוגנת לשני שתלים באמצעות חיבורים כדוריים ("תיק-תק")

התותבת מעוגנת לשני שתלים באמצעות מחבר שהוא מוט מתכתי ("דולדר בר")

חשיפת שתל

חשיפה מבצעים אם השתל קבור מתחת לחניכיים, ולאחר תקופת ההחלמה וההמתנה הרצויה אפשר להתחיל לבצע שיקום עליו ולבנות כתר שמתחבר לשתל.  הרופא יבצע חתך קטן בחניכיים ויפתח בהן פתח מעל מיקום ראש השתל. לאחר מכן מחברים "כיפת ריפוי", שהיא למעשה כמו "מכסה מעל סיר" ומעט בולטת מעל החניכיים, כדי שהחניכיים יתרפאו סביבה ולא יכסו יותר את השתל. 

בחלק מהמקרים יש צורך בתפרים, בחלק מהמקרים יש צורך בהרדמה, רמת הכאב מאוד קטנה אם בכלל, ההחלמה מהירה בדרך כלל. כדאי לבצע שטיפות פה מספר פעמים ביום במשך מספר ימים לאחר החשיפה. 

בחלק מהמקרים לא צריך לבצע חשיפה כפי שתואר אלא ראש השתל כבר חשוף, אם או בלי כיפת ריפוי. כל מקרה לגופו.

גורמים שעלולים להביא לכישלון השתלות

• כאמור הצלחת ההשתלה והשיקום שאחריה לשנים ארוכות תלוי בראש ובראשונה בהחלטה נכונה ואיבחון בהתאם למצב, אחרי צילום CT. ההצלחה נמדדת ביציבות השתל ובאיכות החיבור שלו אל עצם לסת חזקה ואיכותית. ללא הצלחה בהשגת יציבות איכותית של השתל ("אוסיאו-אינטגרציה"), השתל מועד להיכשל. לכן יש לשקול טכניקות כירורגיות לעיבוי וחיזוק עצם הלסת בהתאם למצב, כמו הרמת סינוס, השתלת עצם, שימור עצם לאחר עקירות וכולי.
• מצבים שעלולים להביא לאיכות עצם ירודה או אובדן עצם רב הינם תהליכים כרוניים כמו דלקות חניכיים ומחלות חניכיים, היגיינה אוראלית גרועה, עישון, מערכת חיסונית לקוייה, מחלות כמו סוכרת לא מאוזנת, אוסטיאופורוזיס וסרטן, ושימוש בתרופות שידועות כבעייתיות בכירורגיה פה ולסת (ביס-פוסופונטים). לאחר השתלות יש להקפיד במיוחד על טיפול שוטף במרפאה, 3-4 פעמים בשנה, ועל שמירה טובה על היגיינה אוראלית טובה בבית.
• יש לוודא גם את המצב הדנטלי של שיניים אחרות סמוכות בפה ושל החניכיים: אין היגיון להשקיע זמן וכסף בהשתלות ושיקום אם הפה מוזנח, למשל אם יש שיניים סמוכות במצב ריקבון מתקדם, או מצב חניכיים גרוע.
• מומלץ לבצע עקירות כירורגיות, שהינן עקירות מאוד עדינות ושומרות על נפח עצם הלסת, בדרך כלל, במחשבה קדימה לכיוון השתלים. לעומת זאת, עקירה שהופעל בה כוח רב, עלולה לגרום לנזק לעצם הלסת שנותרה, מה שיסבך את ההשתלה לאחר מכן.
• כדאי לשקול לאחר עקירות השתלת עצם מיידית, כדי לשמור על עובי ונפח של עצם הלסת שאחר כך תעבור השתלה. זהו תהליך קל ופשוט, ברוב המקרים, אם כי מחייב עלות נוספת, כמובן.
• יש לזכור שהצלחת השיקום תלויה באיכות החיבור של השתל לעצם הלסת: יש מקרים שבהם מומלץ לבצע שיקום זמני מייד לאחר ההשתלות, ויש מקרים שבהם מומלץ לחכות מספר חודשים כדי להשיג יציבות של השתל.

עצות נוספות לפני השתלות ואחריהן

• יש לבצע צילום CT לפני תכנון כירורגיה והשתלות, גם אם מדובר בשן בודדת שנראית קלה מאוד להשתלה.
• יש לעבור איבחון של שאר השיניים בפה ושל החניכיים, לטפל במוקדי זיהום אפשריים כמו עששת, טיפולי שורש שנכשלו, חניכיים מודלקות וכולי.
• לעיתים כדאי יותר לשקם שיניים שעברו טיפולים שונים שנכשלו מאשר למהר ולעוקר שן במצב קשה. למשל שן שעברה טיפול שורש וכתר לפני מספר שנים, וכעת מאובחן שיש דלקת בקצה השורש. אם אפשר לתקן את המצב, למשל ע"י חידוש טיפול שורש וכתר חדש, כדאי לשקול זאת במקום לעקור ולהשתיל. זאת כיוון שהשורש הביולוגי שלנו אמור לשרוד עשרות שנים בפה, זמן אורך יותר מאשר השתל.
• לעומת זאת אם מצב השן הוא חסר סיכוי להצלתה, למשל אחרי סדק בשורש או ניידות גדולה, כדאי לעקור בהקדם ולתכנן השתלה, לפני שהמצב מחמיר, ואף עלול להשפיע לרעה על מצב שיניים סמוכות.
• כדאי להיזהר מפרסומות והבטחות לשיקום מהיר וקל ביום אחד, שיטות פלא וכולי. יש לבחון היטב כל פתרון ולשאול על אלטרנטיבות שונות. דילוג על שלבים שונים בשיקום עלול להיות מסוכן למטופל. גם שיקום על שתלים דורש תחזוקה יומיומית איכותית וביקורים סדירים במרפאה, ואין שום פיתרון שיחזיק מעמד לנצח או בטיפול אחד את כל בעיות השיניים...
• במקרים שצפויים ניתוחים קשים ומסובכים כדאי לבצע את הניתוחים ע"י מומחה לכירורגיה פה ולסת, או ע"י מומחה לניתוחי חניכיים.
• ישנן טכניקות מאוד מתקדמות לכירורגיה היום, למשל ניתוח בעזרת מחשב, או הרמות סינוס והשתלות עצם בשיטות מיקרו-כירורגיות. בדוק עם הרופא באילו שיטות הוא משתמש, במצבים קשים הנ"ל יכול להפחית מאוד את הכאבים שאחרי ולשפר מאוד את סיכויי הניתוח.
• הפסיקו לעשן! העישון מעלה בצורה משמעותית את הסיכון לכישלון הכירורגיה!
• אם הינך סובל ממחלה כלשהי, או נוטל תרופות כלשהן, דווח לרופא כבר במפגש הראשוני, גם אם לא נראה לך שיש קשר בין המצב או התרופות לבין טיפולי שיניים! בהיעדר הנחיות מהרופא, יש להמשיך את השימוש בתרופות היומיומיות שלך כמקודם. לעומת זאת לתרופות שונות עלולה להיות השפעה לרעה על המצב, ויש להתייעץ עם הרופא המטפל (למשל ביספוספונאטים או תרופת נוגדות קרישה).
• לאחר ההשתלות, יש לעקוב במדוייק אחרי הוראות הרופא והתרופות שנרשמו. למשל, גם אם אין ניפחות או כאבים, אין להספיק שימוש באנטיביוטיקה וסטרואידים, אם הרופא הורה על כך. התייעץ עם הרופא גם לגבי כדורים נגד כאבים מסוגים שונים, על שטיפות פה לחיטוי ועוד. כמו כן לאחר ההשתלות כדאי להקפיד על מנוחה, קומפרסים של קרח, תזונה נכונה ועוד.
• בכל מקרה יש ליידע את הרופא על המצב לאחר ההשתלות ולבוא לביקורת, ובמיוחד אם נראה שהאיזור עובר זיהום (למשל נפיחות חריגה, חום גוף עולה, כאבים עזים, הפרשת מוגלה וכולי).

** כל הזכויות שמורות למחבר המאמר ולהר"ש, אין להעתיק מהאתר מידע, תוכן או תמונות ללא רשות מפורשת ובכתב מההסתדרות לרפואת שיניים