טיפולי שיניים, מומי לב ואנטיביוטיקה למניעת דלקת זיהומית בלב -אנדוקרדיטיס - IE
ד"ר גיא וולפין - ביה"ס לרפואת שיניים, אוניברסיטת ת"א

אנשים שנולדו עם מום לב מלידה ואנשים שעברו החלפת מסתמים עלולים להיות בסיכון לפתח דלקת זיהומית בלב (אנדוקרדיטיס) לאחר טיפולי שיניים מסויימים. לעיתים לפני חלק מטיפולי השיניים מומלץ לבלוע אנטיביוטיקה במינון מיוחד בכדי למנוע את הסיכון הנ"ל. לעומת זאת לא כל חולי הלב צריכים לחשוש מטיפולי שיניים ולא יפתחו אנדוקרדיטיס.

אם מטופל מדווח כי יש לו מום מולד בלב (Congenital Heart Defect – CHD) או שעבר ניתוח בלב (החלפת מסתמים, השתלת לב, מעקפים, צינתור, קוצב לב וכולי), רופא השיניים חייב לדעת על כך עוד בתחילת הטיפולים, כדי שיוכל להחליט אם טיפול השיניים עלול גרום לדלקת זיהומית בלב (Infective Endocarditis - IE) ולסכן את חיי המטופל.

מצד שני, לא כל טיפול שיניים גורם לסכנה, ולא כל מום בלבד או ניתוח בלב שעבר המטופל מעמיד אותו בקבוצת הסיכון, ולכן אין לבלוע אנטיביוטיקה לפני כל טיפול, אלא בהנחיית הרופא בלבד. אפשר ורצוי כשלא ברור המצב להתייעץ עם הקרדיולוג, ומומלץ שהקרדיולוגים ינחו את מטופליהם באופן כללי מה לעשות במרפאת השיניים.

טיפול לפי המלצות לא מעודכנות עלול לגרום לנזק לחולה. ההמלצות בסקירה הבאה מעודכנות לאפריל 2007*

בשליש הראשון להריון מתחיל להתפתח לב העובר, ובשלב קריטי זה עלולים להיווצר פגמים שונים, בשל בעייה גנטית או השפעה סביבתית (למשל אישה שמעשנת בהריון, או חולה במחלה זיהומית קשה). 1-2% מהאוכלוסייה סובלים ממום לב מולד, לעיתים מבלי לדעת על כך. יש יותר מומי לב בפגים ובילדים עם תסמונת דאון. בחלק מההריונות המום כה חמור שיש לבצע הפסקת הריון. בחלק אחר, יש לנתח מיד עם הלידה או זמן קצר אחרי.

מום לב חמור יתבטא מייד לאחר הלידה - התינוק הולך ומכחיל (ציאנוזיס מוקדם) בגלל חוסר דם וחמצן. התופעה מכונה "תיסמונת התינוק הכחול" (Blue Baby Syndrome). כאמור, תינוק ציאנוטי יש לנתח בהקדם. כאשר יש מסתם פגום, נוצרת מערבולת דם מקומית סביבו, שגורמת לפציעות מיקרוסקופיות בדופן כלי הדם, ומהווה מוקד אפשרי להתיישבות חיידקים ויצירת זיהום.

חלק מהמומים אינם כה חמורים, ואין צורך לנתח אלא רק לבצע מעקב, אלו מומים לא-ציאנוטיים (א-ציאנוטי). יש מומי לב חמורים פחות (מום לא-ציאנוטי), ולא יצריכו ניתוח לב, אלא רק מעקב. אם המצב יחמיר במשך החיים ("ציאנוזיס מאוחר"), יהיה צורך בניתוח.

מומי לב לא ציאנוטיים:

מומים אלו אינם בסיכון גבוה לאנדוקרדיטיס, ואין צורך באנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולי שיניים.

• Mitral Valve Prolapse - MVP : הנפוץ ביותר. המסתם בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי (המיטרלי) לא מתפקד היטב. יכולה לעיתים בסטטוסקופ להישמע איוושה בלב.
• Ventricular Septal Defect - VSD : נותר חור במחיצה שמפרידה בין שני חדרי הלב. כתוצאה מכך יש דלף דם מהחדר השמאלי לחדר הימני ("דלף דם משמאל-לימין")
• Atrial Septal Defect - ASD: נותר חור במחיצה שמפרידה בין שני עליות הלב, וביניהן יש "דלף דם משמאל-לימין".
• Patent Ductus Arteriosus - PDA : עורק זעיר (דוקטוס ארטריוזוס) שמחבר בלב העובר בין עורקי הריאה והלב אינו נסגר. התוצאה - "דלף דם משמאל-לימין". מום זה שכיח יותר כשהאם נדבקה באדמת בשבועות הראשונים של הריונה. וכן מופיע כמעט בכל הפגים.
• Pulmonary Stenosis: המסתם הפולמונארי (בין חדר ימין ובין הריאות) אינו תקין. בדרך כלל יש איוושה, אך המום לא-ציאנוטי, אלא אם כן המצב מחמיר או שהמום הינו חלק מטטרלוגיית פאלוט (מספר מומי לב בבת אחת).

 לחיצה על כל אחד מהאיורים תפתח את האיור במסך מוגדל נפרד

מומי לב מולדים ציאנוטיים (ציאנוזיס מוקדם או ציאנוזיס מאוחר):
כאמור, מומי לב אלו חמורים יותר, לעיתים הציאנוזיס הוא מייד עם הלידה. שעה לפיח טיפולי שיניים הכרוכים בדימום יש לקחת אנטיביוטיקה במינון מיוחד עם מרשם מהרופא, כדי למנוע פגיעה וזיהום בלב הפגום בעקבות טיפולי השיניים. 

• Transposition of the Great Arteries - TGA: המיקום של אבי העורקים (אאורטה) ושל עורקי הריאות הפוך מהנורמלי: האאורטה תנקז את החדר הימני, ואילו עורקי הריאות ינקזו את החדר השמאלי. כתוצאה מכך שדם עשיר בחמצן לא יגיע מהלב לכל הגוף, התינוק יהיה ציאנוטי, וסכנת חיים נשקפת לחייו כבר בלידה!
• הטטרלוגיה ע"ש פאלוט -  Tetralogy of Fallot - TOF : שילוב של ארבעה מומי לב, שיגרום "דלף דם מימין-לשמאל", ומכאן לציאנוזיס מסוכן לחיי התינוק כבר בלידה.
• Persistent Truncus Arteriosus - PTA: האאורטה ועורקי הריאות לא מצליחים להתפצל לשני כלי דם שונים, ואין דם עשיר בחמצן לתינוק מייד עם הלידה (ציאנוזיס מוקדם). ללא כירורגיה ותיקון הפגם התינוק עלול למות.
• Severe Pulmonary Stenosis: המסתם הפולמונארי פגום ולא מתפקד, ואין כמעט זרימת דם לריאות. עלולה להיות דליפת דם דל חמצן מחדר ימין לחדר שמאל ומשם לגוף, והתינוק יהיה ציאנוטי
  

 לחיצה על כל אחד מהאיורים תפתח את האיור במסך מוגדל נפרד

דלקת פנים לב (אנדוקרדיטיס) זיהומית ורפואת שיניים:
בעולם המערבי אנדוקרדיטיס תוקפת 5 מ-100,000 איש בכל שנה, מחציתם הם עם רקע של מום מולד בלבד. החיידקים המזהמים הנפוצים הם סטרפטוקוקיים, אנטרוקוקיים וסטפילוקוקיים. כאמור מערבולות דם במסתם הפגוע יוצרות חספוס ושחיקת הציפוי הפנימי של המסתם או של כלי הדם, והאתר הופך לחממה לחיידקים: הם יידבקו לאיזור המחוספס יותר בקלות, ויקימו מושבה חיידקית, שכאשר תשגשג תגרום לאנדוקרדיטיס.

במטופל השייך לקבוצות הסיכון, למשל לאחר השתלת מסתמים או מום ציאנוטי, לפני טיפולי שיניים הכרוכים בדימום (הסרת אבנית, שיננית, כירורגיה ועוד), חוששים כי חיידקים יגיעו אל זרם הדם ומשם אל האיזור הפגוע בלבד. במקרים אלו יש צורך לבלוע אנטיביוטיקה לפני טיפול השיניים. מצד שני, לא כל טיפול שיניים יגרום לסכנה זו, ואין צורך לבלוע אנטיביוטיקה לפניו.
ההנחיות של איגודי הבריאות העולמיים ושל משרדי הבריאות הם להפחית מתן אנטיביוטיקה ככל האפשר, כדי לא ליצור זנים של חיידקים שיפתחו עמידות לאנטיביוטיקה. לדוגמא, אחד החיידקים המסוכנים ביותר הוא MRSA, זן של סטפילוקוקוס שפיתח עמידות לפניצילין. אם האנדוקרידיטיס היא בגלל זן זה, החולה עלול למות תוך שעות מדלקת אקוטית בלב.

באופן כללי, מחקרים הוכיחו שמספר קטן מאוד של מקרי האנדוקרדיטיס נגרמו עקב טיפולי שיניים. הדיעה הרווחת היא כי מצב חניכיים לקוי ו/או צחצוח שיניים לקוי הינו גורם סיכון גדול יותר, בשל בקטרמיה בגלל חדירת חיידקים יום יום אל זרם הדם (בקטרמיה) לאנדוקרדיטיס . לא כל המחקרים מראים כי אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים תפחית את הבקטרמיה, וכמובן קיימות גם תופעות לוואי לשימוש בה. למשל החשש מתגובה אלרגית (בעיקר לפניצילין) מסכנת חיים בעקבות האנטיביוטיקה (שוק אנפילקטי/ אנפילקסיס), גדול יותר מהחשש לאנדוקרדיטיס לאחר טיפול שיניים.

אם מום לב מלידה עבר תיקון כירורגי, עדיין 6 חודשים ראשונים נחשבים בסיכון. לאחר 6 חודשים, אם היה הקרדיולוג מוצא שהריפוי מלא, המטופל יצא מקבוצת הסיכון הגבוה. אם הריפוי היה חלקי בלבד, או שהמטופל עבר החלפת מסתמים, הוא נותר בקבוצת סיכון גבוה.

הנחיות למניעת אנדוקרדיטיס (IE)  במטופלים הנמצאים בקבוצות סיכון ולפני טיפול דנטלי *

I. המצבים הלבביים בהם יש לתת טיפול מונע כנגד אנדוקרדיטיס (IE):

א. חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכאניים, ביולוגיים והומוגרפטים).

ב. חולים שחלו בעבר בדלקת פנים לב זיהומית.

ג. חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן :

- מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון.

- בששת החודשים הראשונים לאחר תיקון מלא של מום לב מולד ע"י גוף זר שאיננו מסתם (עד להופעת אפיתליזציה תקינה).

- כאשר נותר פגם בסמוך לגוף הזר שהושתל לצורך תיקון מום לב מולד (שאז נמנעת אפיתליזציה תקינה).

ד. מושתלי לב שיש להם פגיעה מסתמית בלב המושתל.

* קיימים מצבים נדירים נוספים, שבהם הרופא יכול להפעיל שיקול דעת משלו ולהחליט על מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים.

II. פעולות דנטליות בחשש לבקטרמיה: החיידק העיקרי האוראלי שגורם לסיכון במקרים אלו הוא סטרפטוקוקוס וירידאנס

כל הפעולות הכירורגיות: השתלות, עקירות, ניתוחים.
טיפולי חניכיים: הסרת אבנית והקצעות שורשים, מדידת כיסים, אפליקצייה של תכשירים שונים אל תוך כיסי החניכיים.
אורתודונטיה: אם משתמשים בגומיות הפרדה בין השיניים ו/או טבעת אורתודונטית (הדבקת "קוביות" אינה בסיכון).
מצבים נוספים: טיפול שורש שבו הפוצר עבר את קצה השורש, זריקת הרדמה לתוך רקמת ה-PDL (הרדמה אינטראליגמנטרית).

III. פרוטוקול אנטיביוטיקה למניעת אנדוקרדיטיס בעקבות טיפולי שיניים:  

 לחיצה תפתח את האיור במסך מוגדל נפרד

IV. המלצות נוספות 

1. לפני כל טיפול שיניים יש להתייעץ אם צריך אנטיביוטיקה פרופילקטית. יש לחטא את הפה בשטיפת פה מיוחדת במרפאה.
   
2. רק מטופל בקבוצת סיכון בינוני-גבוה (קבוצה I) ורק לפני פעולה דנטלית בחשש לבקטרמיה (קבוצה II) יקבל אנטיביוטיקה לפי המינון המומלץ.
   
3. יש לעקוב אחרי המלצות משרד הבריאות ולשינויים אם יחולו.
   
4. יש לעדכן את רופא השיניים במצב הלב בתחילת הטיפולים וכמובן אם משתנה, לטובה או לרעה.
   
5. הצחצוח הלקוי בבית והיגיינה אוראלית גרועה נחשבים כפוטנציאל לבקטרמיה ולאנדוקרדיטיס. יש להקפיד על הייגינה אוראלית טובה, מומלץ להגיע לטיפולים לביקורת במרפאת השיניים 3-4 פעמים בשנה.
   
6. מטופל שהינו לאחר ניתוח מעקפים/קוצב לב/צנתור/סטנט/השתלת דהפיברילטור אינו בקבוצת סיכון ולא יקבל אנטיביוטיקה למניעת IE.
   
7. מומלץ לסיים ככל האפשר בטיפול אחד מספר גדול של טיפולים תחת השפעת האנטיביוטיקה, ולחכות 2-3 שבועות בין כל טיפול שמצריך אנטיביוטיקה.
   
8. אדם בקבוצת הסיכון שכבר מקבל אנטיביוטיקה במחלה כלשהי, אינו מוגן מאנדוקרדיטיס ויצטרך אנטיביוטיקה אחרת לפי הטבלה לפני טיפול השיניים.
   
9. מצבים וטיפולים שאינם מצריכים באנטיביוטיקה לפני הטיפול: צילומי רנטגן, זריקה דרך רקמה לא מזוהמת, כתרים, גשרים, נשירת שן חלבית, סתימות ועוד.

מומלץ לעיין בהמלצות משרד הבריאות בנושא ובהמלצות איגוד הלב האמריקאי AHA:

1. Wilson W, Taubert KA et al. : Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association:Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54

** כל הזכויות שמורות למחבר המאמר ולהר"ש, אין להעתיק מהאתר מידע, תוכן או תמונות ללא רשות מפורשת ובכתב מההסתדרות לרפואת שיניים