מחלות כליה כרוניות, והשפעתן על חלל הפה

Chronic Renal Failure / End-Stage Renal Disease

 ד"ר גיא וולפין, ביה"ס לרפואת שיניים - אוניברסיטת ת"א

  ESRD מוגדרת כמצב בלתי הפיך שבו נפגעו  50-75% מהנפרונים בעקבות CRF. תתכן ע"ר זיהום חיידקי, לחץ דם נמוך/גבוה כרוני, גידולים, פגיעה בשריר ועוד. המחלה גורמת לאובדן הפעילות המטבולית והאנדוקרינית של הכליה. הרעלנים שנוצרים הם בעקבות ‏פרוק חלבונים וחומצות אמינו.

סיבוכים של מחלות כלי דם ולב: הסיבה השכיחה ביותר של מוות בחולים עם מחלת כליות סופנית הן המחלות הקרדיו-ואסקולריות, ולכן היעד המרכזי בגישה הטיפולית של חולים אלה היא להפחית עד כמה שאפשר את גורמי-הסיכון למחלות כלי-דם

הכליות הן בעלות תפקיד חשוב בבקרת לחץ הדם:

1. מערכת רנין-אנגיוטנסין:

הכליות מייצרות רנין ïמביאות ליצירת אנגיוטנסין II ï כיווץ כלי דם + הפרשת אלדוסטרון (שמגביר ספיגת נתרן בנפרון ולכן מעלה ספיגת מים) ï העלאת התנגודת ההיקפית והעלאת נפח הדם Å עליית לחץ הדם

2. הומאוסטאזיס של נתרן:

*כאשר לחץ הדם נמוך:  GFR -glomerular filtration rate  יורד -->  הגברת ספיגת נתרן בנפרון -->  יותר ספיגת מים -->  העלאת נפח הדם -->  עליית לחץ הדם

*כאשר לחץ הדם גבוה: מופרש ע"י תאים בעלייה בלב  הפפטידAtrio-Natriuretic factor-  ANF ï --> עיכוב ספיגת נתרן בנפרון  -->  ירידת לחץ הדם

3. ייצור חומרים מרחיבי כלי דם: הכליה מייצרת מספר מרחיבי כלי דם או חומרים נוגדי יתר לחץ דם, שמטרתם להתנגד להשפעה של אנגיוטנסין. גורמים אלה כוללים: פרוסטגלנדינים, מערכת קינין, גורם משפעל טסיות(PAF) ותחמוצת החנקן.

סימנים בחלל הפה:

·          רמת אוראה גבוהה ברוק    -->  ריח שתן חריף, טעם מתכתי.

·          פארוטיטיס (דלקת בבלוטות הרוק הגדולות)   -->  קסרוסטומיה  (יובש פה )    -->  עששת

·          הקאות   -->  חומציות רבה בפה    -->  ארוזיה חמורה במשנן ו/או עששת דוהרת

·          דיאטה עתירת סוכרים ודלת חלבונים    -->  עששת

·          היפופלזיית זגוגית (כשהפגיעה מוקדמת)    -->  עששת

·          סטומאטיטיס (דלקת בריריות הפה    -->   כיבים כואבים, מכוסים פסאודוממברנה

·          קנדידיאזיס (פטרת הפה)

·          סיכון גדול יותר למחלות חניכיים: NUG, פריודונטיטיס (ולבסוף ניידות שיניים +  מאלאוקלוזיות )

·          אנמיה   -->  חוורון מוקוזה אוראלית .  עור הפנים – חיוור, פיגמנטציות בצבע חום-צהוב וכן פרוריטיס

·          Uremic Frost - קריסטלי אוראה ע"ג האפיתל, נראה כציפוי לבנבן דמוי כפור/שלג

·          ברנטגן: Ground glass appearance, אובדן למינה דורה, אבני מוך, ירידה בטרבקולציה ומשינויים ניווניים בעצם, Giant cell lesions

·          ירידה בכושר המערכת החיסונית להתמודד עם זיהומים ולרפא פצעים    -->  קושי בריפוי עצם לאחר עקירה או השתלה, למשל

* תתכן גם הופעת מחלת הסוכרת, ובהתאם הסיבוכים בחלל הפה וההמלצות

דגשים דנטליים: רצוי להתייעץ עם הרופא המטפל.

חולה הנמצא בטיפול שמרני:

• בדוק תפקודי קרישה לפני פעילות כירורגית (bleeding time, platelet count, hematocrit, hemoglobin).
• יש לנטר באופן קפדני את לחץ הדם של החולה.
• אין לתת תרופות נפרוטוקסיות – אצטאמינופן במנות גדולות, אספירין, אציקלוביר, NSAIDs.
• זיהומים אורופאציאליים – תרבית, מבחן סנסיטיביות ואנטיביוטיקה בהתאם.
• אם המחלה מתקדמת מאוד או שהחולה נמצא במצב גרוע, המנע מטיפול במידת האפשר.
• לפרוצדורות בקנה מידה גדול או זיהומים נרחבים – יש לשקול אשפוז לצורך הטיפול.
• הסרת אבנית והדרכה בהיגיינה אוראלית + פלואוריד + החלפת מברשת שיניים - כל 3 חודשים
• מומלצת התייעצות עם מומחה לרפואת הפה ו/או עם מומחה לכירורגיה פה ולסת, ובמיוחד לפני פעולות כירורגיות

חולה הנמצא בטיפול המודיאליזה:

• המלצות זהות לאלו של טיפול בחולה הנמצא בטיפול שמרני.
• הסרת אבנית והדרכה בהיגיינה אוראלית + פלואוריד + החלפת מברשת שיניים - כל 3 חודשים
• המנע מטיפול באותו יום שהחולה עבר טיפול המודיאליזה, בייחוד  4 שעות אחרי.
• לפני טיפול דנטלי – בדוק אפשרות של HBsAg . התייחס לחולה כאל נשא פוטנציאלי.
• מומלצת התייעצות עם מומחה לרפואת הפה ו/או עם מומחה לכירורגיה פה ולסת, ובמיוחד לפני פעולות כירורגיות
• אם קיים SHUNT  - יש סיכון נמוך ל- infective endarteritis or endocarditis. יש לשקול אנטיביוטיקה פרופילקטית.

                                        - המנע ממדידת לחץ דם והזרקות IV ביד שבה יש SHUNT.

חולה שעבר השתלת כליה

•  יתכנו זיהומים אוראליים משניים להיפרפלזית חניכיים עקב נטילת ציקלוספורין.
• הסרת אבנית והדרכה בהיגיינה אוראלית + פלואוריד + החלפת מברשת שיניים - כל 3 חודשים
• יתכן שחולה מושתל כליה יזדקק לתוספות קורטיקוסטרואידים ו/או פרופילקטיקה אנטיביוטית.
• מומלצת התייעצות עם מומחה לרפואת הפה ו/או עם מומחה לכירורגיה פה ולסת, ובמיוחד לפני פעולות כירורגיות
• מומלץ גם לקרוא את הנ"ל: טיפולי שיניים באנשים לפני ואחרי השתלת איברים

** כל הזכויות שמורות למחבר המאמר ולהר"ש, אין להעתיק מהאתר מידע, תוכן או תמונות ללא רשות מפורשת ובכתב מההסתדרות לרפואת שיניים